Formulaire d'assurance véhicule.

Vous avez besoin d’une assurance pour votre véhicule à moteur (voiture, auto, moto, camionnette, camion, scooter, mobylette) ? Faites une demande en ligne sans engagement. Nous y répondrons dans les 24 heures.

    • 1

      Demandeurs

    • 2

      Antécédents

    • 3

      Véhicule

    • 4

      Sécurités

    • 5

      Garanties

    • 6

      Immatriculation

    • 7

      Paiement

    • 8

      Commentaires

    • 9

      Pièces jointes

    • 10

      Validation

    1/10

    Demandeurs

    Quel est le champ d'application du présent formulaire ?

    ⚠️ Attention, ce formulaire est valable uniquement pour assurer les voitures, les motos, les camions, les camionnettes, les caravanes, les scooters, ou les mobylettes.

    ⚠️ Pour les vélos, les trottinettes, les hoverboards, ou les subways, remplissez plutôt notre formulaire de contact.

    Quelles sont les coordonnées du conducteur principal ?

    Déjà client(e) chez nous ? * OuiNon

    Nom(s) *

    Prénom(s) *

    Téléphone *

    E-mail *

    Rue et Numéro *

    Code postal *

    Ville / Commune *

    Date de naissance

    Lieu de naissance

    Numéro de registre national *

    Type de permis de conduire *

    Date de délivrance du permis

    Type de conducteur

    TVA récupérable

    Y a-t-il un second conducteur ? * OuiNon

    Déjà client(e) chez nous ? * OuiNon

    Nom(s) *

    Prénom(s) *

    Téléphone *

    E-mail *

    Rue et Numéro *

    Code postal *

    Ville / Commune *

    Date de naissance

    Lieu de naissance

    Numéro de registre national *

    Type de permis de conduire *

    Date de délivrance du permis

    Type de conducteur

    TVA récupérable

    Y a-t-il d'autres conducteurs ? * OuiNon

    Veuillez introduire les données d'autres conducteurs dans les commentaires à l'Étape 8.

    0%

    Est-ce que le conducteur principal ...

    a une assurance antérieure ? * OuiNon

    Degré de votre bonus malus ¹

    Nom de la compagnie

    Numéro de contrat

    Date d'effet du contrat

    Résilié par la compagnie ? *

    ¹ Veuillez soumettre votre attestation de sinistralité en pièces jointes à l'Étape 9.

    a eu un ou plusieurs sinistres sur les 5 dernières années ? * OuiNon

    Si oui, nombre de sinistres *

    Parmi eux, combien en tort ? *

    a des circonstances influençant la conduite ? * OuiNon

    Maladie ? *

    Handicap ? *

    Est-ce que le second conducteur ...

    a une assurance antérieure ? * OuiNon

    Degré de votre bonus malus ¹

    Nom de la compagnie

    Numéro de contrat

    Date d'effet du contrat

    Résilié par la compagnie ? *

    ¹ Veuillez soumettre votre attestation de sinistralité en pièces jointes à l'Étape 9.

    a eu un ou plusieurs sinistres sur les 5 dernières années ? * OuiNon

    Si oui, nombre de sinistres *

    Parmi eux, combien en tort ? *

    a des circonstances influençant la conduite ? * OuiNon

    Maladie ? *

    Handicap ? *

    11%

    Quelles sont les données du véhicule principal à assurer?

    Marque *

    Type *

    Modèle *

    Nombre de kilomètres au compteur

    Puissance en kilowatt (kw) *

    Cylindrée en cm³ (cc)

    Numéro de châssis

    Date de première mise en circulation *

    Type de carburant *

    Boite de vitesse

    Plaque d'immatriculation actuelle

    Y a-t-il un second véhicule à assurer ? *OuiNon

    Marque *

    Type *

    Modèle *

    Nombre de kilomètres au compteur

    Puissance en kilowatt (kw) *

    Cylindrée en cm³ (cc)

    Numéro de châssis

    Date de première mise en circulation *

    Type de carburant *

    Boite de vitesse

    Plaque d'immatriculation actuelle

    22%

    Quels sont les systèmes de sécurité installés du véhicule principal ?

    Freinage automatique d'urgence

    Alerte de franchissement de ligne

    Système anti-endormissement

    Régulateur proactif de vitesse

    Avertisseur d'angle mort

    Détection des piétons et des cyclistes

    Quels sont les systèmes de sécurité du second véhicule ?

    Freinage automatique d'urgence

    Alerte de franchissement de ligne

    Système anti-endormissement

    Régulateur proactif de vitesse

    Avertisseur d'angle mort

    Détection des piétons et des cyclistes

    33%

    Quelles sont les garanties souhaitées pour votre demande d'assurance ?

    Bris de vitre *

    Dépannage *

    Assistance générale *

    Protection juridique *

    Autres garanties

    Quelles sont les garanties souhaitées pour le véhicule principal ?

    Responsabilité civile *

    Nombre de km par an *

    Type d'omnium *

    Valeur catalogue ou valeur facture

    Montant à assurer (HTVA)

    Quelles sont les garanties souhaitées pour le second véhicule ?

    Responsabilité civile *

    Nombre de km par an *

    Type d'omnium *

    Valeur catalogue ou valeur facture

    Montant à assurer (HTVA)

    44%

    Voulez-vous qu’on immatricule le véhicule principal ? *OuiNon

    Doit-on maintenir la plaque existante ? *

    Doit-on demander une nouvelle plaque ? *

    À quelle adresse doit-on livrer la plaque ? *

    Voulez-vous qu’on immatricule le second véhicule ? *OuiNon

    Doit-on maintenir la plaque existante ? *

    Doit-on demander une nouvelle plaque ? *

    À quelle adresse doit-on livrer la plaque ? *

    55%

    Quelles sont vos préférences de paiement ?

    À quelle périodicité souhaitez-vous payer ?

    Compte bancaire IBAN

    (si mensuel, obligation de domiciliation)

    66%

    Avez-vous d'autres commentaires à ajouter ?

    77%

    Souhaitez-vous joindre des fichiers à votre demande ?

    88%

    Confirmation de la demande

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